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14467 Potsdam


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Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)
.................................................
Bestellnummer ..................................................
Bestellt am (*)/erhalten am (*) ..................................................
Name des/der Verbraucher(s) .................................................
Anschrift des/der Verbraucher(s) ..................................................
.................................................. ..................................................
..................................................
Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)
.................................................. Datum
(*) Unzutreffendes bitte streichen.


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